Departamento de Salud del Estado de New Jersey

Sistema de Intervención Temprana

Apartado Postal 364

Trenton, NJ 08625-0364

ACUERDO ALCANZADO

SOLICITUD DE RETIRO DE RESOLUCIÓN DE RECLAMO

Nombre de Persona/Organización que presentó el reclamo

Fecha

Agencia participante/proveedor contra quien(es) se presentó el reclamo

Naturaleza del reclamo

Disposiciones/medidas acordadas para:

He revisado y discutido la información anterior con	.
Acepto que se han acordado medidas adecuadas para dar solución a mi(s) punto(s) de interés. Por lo tanto, retiro mi reclamo formal desde este momento.

Entiendo que, en cualquier momento, puedo volver a presentar este reclamo si las medidas acordadas no son llevadas a cabo; si estoy insatisfecho con los resultados o por cualquier otra razón. Entiendo además que puedo presentar un reclamo sobre otros asuntos relacionados con la provisión de servicios de intervención temprana. He recibido una copia de los “Derechos de Familia del Sistema de Intervención Temprana de New Jersey”. Estos derechos me han sido explicados y los entiendo.
Firma del Padre(s)	Fecha

Agencia/Proveedor acuerdan implementar/realizar las medidas incluidas en este acuerdo.

Firma del coordinador de garantías procesales/persona designada	Fecha

FHS-19A

MAY 12

FHS-19A, Agreement Reached-Withdrawal of Mediation, Hearing or Complaint (SPANISH)

fhs-19A, WITHDRAWAL OF MEDIATION, HEARING OR COMPLAINT, spanish, early intervention services, family health services

EWHITE

2011-10-18

NJDOH