New Jersey Department of Health

Office of Minority and Multicultural Health

Programa de Autocontrol de la Diabetes

“TOMANDO CONTROL DE SU SALUD”

ENCUESTA PREVIA PARA PARTICIPANTES DEL TALLER

Número de identificación:
Fecha de hoy:
Código postal:
Sexo: Femenino Masculino

¿Cuál es su edad?

(marque una)

Menor de 25

25 - 34

35 - 44

45 - 54

55 - 64

Más de 65 años

¿Es usted de origen hispano, latino o español?

(Puede elegir una o más categorías.)

No soy Latino o de Origen Hispano

Soy Mejicano, Méjico-Americano /Chicano(a)

Soy Puertorriqueño

Soy Cubano

Soy de otra nacionalidad u Origen Hispano

¿Cuál es su raza o etnia?

(Puede elegir una o más categorías)

Blanco o caucásico

Negro o afroamericano

Indio americano o nativo de Alaska

Indio Asiático o Hindú

Chino

Filipino

Japonés

Coreano

Vietnamés

Otro Asiático

Nativo de Hawái

Guameño o Chamorro

Samoano

Otros Isleños del Pacífico: _______________

¿Cuál es su estado civil?

(marque una sola opción)

Casado

Soltero

Separado

Divorciado

Viudo

En pareja (vivo con alguien)

¿Cuál es el máximo nivel de estudios que ha completado? (marque una sola opción)

Nivel inferior a escuela secundaria

Algo de escuela secundaria

Graduado de la escuela secundaria

Algo de educación universitaria o de escuela de oficios

Graduado de la universidad

Estudios de posgrado

¿Cuán bien habla usted el inglés? (Marque una casilla solamente)

Muy Bien Bien No Muy Bien Nada

¿Le ha dicho su doctor, enfermera o algún proveedor de atención de la salud alguna vez que usted tiene alguna de las siguientes enfermedades crónicas?

(Marque todas las opciones que correspondan).
Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2

Artritis/enfermedad reumática

Enfermedad respiratoria/pulmonar (p. ej., asma, enfisema, bronquitis)

Enfermedades cardíacas

Hipertensión (presión arterial alta)	Cáncer

Derrame cerebral

Depresión o trastorno de ansiedad

Osteoporosis

Otra afección crónica: __________________

Ninguna (no tiene ninguna afección crónica)

Monitorizando el Nivel de Azúcar
1.	¿Tiene usted máquina o glucómetro en su hogar para medir su nivel de azúcar o glucosa en la sangre?	Sí No
2.	¿Si tiene máquina, indique por favor durante cuantos días la semana pasada se midió su nivel de azúcar? (Si usted no se midió la azúcar la semana pasada por estar enfermo o enferma, entonces indique el número de días de la semana más reciente en la que no estuvo enfermo o enferma.)	_______ días
3.	¿Sabe usted el significado de estas medidas de azúcar?	Sí No
4.	Durante el mes pasado, ¿se hizo usted una prueba de Hemoglobina A1c?	Sí No

I.	En general, diría que su salud es: (marque una opción)
Excelente Muy buena Buena Regular Mala

II.	¿Tuvo usted los síntomas siguientes durante la semana pasada?: (Marque una casilla por pregunta)
1.	¿Tuvo aumento de sed?	Sí No No lo sé
2.	¿Sintió su boca seca o reseca?	Sí No No lo sé
3.	¿Tuvo pérdida de apetito?	Sí No No lo sé
4.	¿Sintió trastornos estomacales o tuvo vómitos?	Sí No No lo sé
5.	¿Sintió dolor de barriga?	Sí No No lo sé
6.	¿Se levantó a orinar más de 3 veces en una noche?	Sí No No lo sé
7.	¿Tuvo niveles de azúcar de 300 miligramos o más altos?	Sí No No lo sé
8.	¿Sintió dolor de cabeza durante las mañanas?	Sí No No lo sé
9.	¿Tuvo pesadillas?	Sí No No lo sé
10.	¿Tuvo escalofríos?	Sí No No lo sé
11.	¿Sintió mareos?	Sí No No lo sé
12.	¿Sintió temblores o debilidad física?	Sí No No lo sé
13.	¿Sintió hambre severa o exagerada?	Sí No No lo sé
14.	¿A veces se desmayó o tuvo desmayos ligeros?	Sí No No lo sé
III.	Actividades diarias

Durante las últimas 2 semanas, ¿en qué medida…	(Marque una opción con un círculo)
Nada	Un poco	En gran medida	Bastante	Casi siempre
1.	¿Su salud ha interferido en sus actividades sociales normales con la familia, los amigos, los vecinos o los grupos?	0	1	2	3	4
2.	¿Su salud ha interferido en sus pasatiempos o actividades recreativas?	0	1	2	3	4
3.	¿Su salud ha interferido en sus tareas domésticas?	0	1	2	3	4
4.	¿Su salud ha interferido en los mandados y las compras?	0	1	2	3	4

IV.	Controlando mi Enfermedad

Para cada una de las siguientes aserciones, favor de circular el número que mejor describa cuán cómodo usted se siente haciendo estas actividades en este momento:	Muy en Desacuerdo	En Desacuerdo	Neutral	De Acuerdo	Muy en desacuerdo
1.	Como mis comidas cada 4 a 5 horas al día, incluyendo el desayuno todos los días.	1	2	3	4	5
2.	Sigo mi dieta y sé qué comer cuando tengo hambre.	1	2	3	4	5
3.	Hago de 15 a 30 minutos de ejercicio diario de 4 a 5 veces por semana.	1	2	3	4	5
4.	Sé cómo evitar que mi nivel de azúcar en la sangre caiga cuando hago ejercicio.	1	2	3	4	5
5.	Sé qué hacer cuando mi nivel de azúcar en la sangre es más alto o más bajo de lo que debe ser.	1	2	3	4	5
6.	Sentir cansancio cuando estoy enfermo o enferma no me impide hacer cosas que quiero hacer.	1	2	3	4	5
7.	Sentir temor o preocupación de estar enfermo no me impide hacer cosas que quiero hacer.	1	2	3	4	5
8.	Conozco bien mis medicamentos y los tomo todos los días.	1	2	3	4	5
9.	Voy a todas las citas que sean necesarias para mi tratamiento con mi doctor.	1	2	3	4	5
10.	Sé cuándo los cambios en mi enfermedad significan que debo ir a mi médico.	1	2	3	4	5
V.	¿Durante la semana pasada, por cuánto tiempo usted hizo las siguientes actividades? (Circule sólo una respuesta)	Nada	Menos

de 30 minutos/

semana	30 – 60

minutos/

semana	1 – 3

horas/

semana	Más de

3 horas/

semana
1.	Hizo estiramiento o usó pesas	1	2	3	4	5
2.	Caminó para ejercitarse	1	2	3	4	5
3.	Hizo natación	1	2	3	4	5
4.	Usó una máquina de ejercicio	1	2	3	4	5

VI.	Su Dieta
1.	Durante la semana pasada, ¿cuántas veces se desayunó usted al levantarse en la mañana?	________ veces
2.	Durante la mañana de hoy, ¿desayunó usted alguno de los alimentos siguientes? (Marcar todos los que apliquen)

Leche (1/2 taza)	Queso	Yogur

Huevos	Carne, pollo o pescado	Habichuelas (frijoles)

Si usted comió algo más, por favor indíquelo aquí: _______________________________________

VII. Medicamentos
1.	Durante la semana pasada, ¿tomó usted píldoras para la diabetes?	Sí No No lo sé
2.	Por favor indique el nombre o los

nombres de la píldora o píldoras que tomó: ____________________________________________
3.	Durante la semana pasada, ¿se inyectó usted insulina?	Sí No No lo sé

VIII. Atención Médica

Cuando consulta a su médico, ¿con qué frecuencia hace lo siguiente:	(Marque una opción con un círculo)
Nunca	Casi

nunca	A veces	Seguido	Muy

seguido	Siempre
1.	Prepara una lista de preguntas para su médico?	0	1	2	3	4	5
2.	Hace preguntas su médico sobre lo que quiere saber y lo que no comprende de su tratamiento?	0	1	2	3	4	5
3.	Discute con su médico cualquier problema personal que pueda estar relacionado con la enfermedad?	0	1	2	3	4	5
VIII. Atención Médica, Continuación
4.	En los últimos 2 meses, ¿cuántas veces consultó a un médico?

(No incluya las consultas mientras estuvo en el hospital o las consultas en la sala de emergencias de un hospital.)	_____ consultas
5.	En los últimos 2 meses, ¿cuántas veces fue a una clínica de cuidado ambulatorio (walk-in-clinic) para una emergencia?	_____ veces
6.	En los últimos 2 meses, ¿cuántas veces fue a la sala de emergencias de un hospital?	_____ veces
7.	En los últimos 2 meses, ¿cuántas veces fue internado en un hospital por una o más noches?	_____ veces
8.	¿Cuándo fue su último examen de la vista? (por ejemplo: para glaucoma u cualquier otro problema)	_____ / _____

Mes / Anno
9.	¿Cuántas veces el médico o la enfermera ha examinado sus pies en los últimos 6 meses?	_____ veces

IX. Seleccione todas las opciones que correspondan:
Soy un participante que tiene una enfermedad crónica.	Sí No
Soy el cuidador de una persona que tiene una enfermedad crónica.	Sí No
Participo en el programa de asistencia de farmacia New Jersey PAAD (Pharmaceutical Assistance Program).	Sí No

X. ¿Alguna vez ha asistido a un taller de Autocontrol de la Diabetes como este?
Sí No No estoy seguro(a)

XI. Esta encuesta fue completada: (marque solo una)
sin ayuda con alguna ayuda
Gracias por responder a esta encuesta.

“TOMANDO CONTROL DE SU SALUD”

ENCUESTA PREVIA PARA PARTICIPANTES DEL TALLER

(Continuación)

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MAR 16	Page 2

MAR 16	Page 1

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2016-02-22

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